Tipos de rinoplastia

Rinoplastia: Você sabe porque tem tantos nomes?

rinoplastia aberta, rinoplastia fechada, rinoplastia estruturada,
rinoplastia redutora, rinoplastia preservadora, rinoplastia ultrassônica,
rinoplastia primária, rinoplastia secundária, rinosseptoplastia e outros nomes que existem…..

O que é Rinoplastia

rinoplastia é a cirurgia para remodelação da estética nasal.  Dizemos que ela pode ser rinoplastia primária ou secundária.

Na rinoplastia primaria temos um nariz que nunca foi manipulado anteriormente e não foi realizado qualquer procedimento de rinomodelação ou de rinoplastia anterior.

Desta forma, neste caso, a cirurgia seria a primeira a ser realizada naquele nariz. Para este tipo de nariz temos a facilidade de saber que as estruturas anatômicas estarão em seus devidos lugares e não haverá fibrose da cirurgia prévia.

Por mais alterado que as cartilagens e estruturas possam parecer externamente, há um padrão interno. Ao sermos gerados, há um código no DNA que dita as estruturas nasais. Claro que há casos em que não temos todas estruturas, mas são a minoria. Por isso deve-se realizar uma avaliação específica para cada caso.

Já na rinoplastia secundária foi realizado algum tipo de procedimento no nariz, seja ele rinomodelação ou rinoplastia prévia (neste caso, independe do número de cirurgias prévias, 1, 2, 3 ou 4 – este foi o maior número que já observei, mas acredito que deva existir casos com mais cirurgias). Neste caso, estamos realizando uma cirurgia corretiva, ou seja, corrigindo algo que não ficou da maneira que foi desejada anteriormente.

Para estes tipos de narizes, realizamos a avaliação mais pormenorizada, uma vez que o “código” de geração do nariz, apesar de não ter havido alterações, foi manipulado anteriormente. Veja o post sobre nariz perfeito

Vejamos que esta rinoplastia é mais difícil e demorada. Uma vez que devemos primeiro desmontar a cirurgia anterior, soltar os pontos dados anteriormente, desmanchar a fibrose da cirurgia plástica anterior, identificar, avaliar e analisar cada estrutura remanescente e então, refazer aquelas que não conseguimos aproveitar.

Para confecção dessas estruturas que não conseguimos aproveitar, retiramos cartilagens de outras setores para esculpir novas peças. A maioria dos casos retiramos fragmentos do septo cartilaginoso, raramente do septo ósseo. Neste caso, surge mais um nome muito comentado, a rinosseptoplastia.

O que é rinosseptoplastia?

A rinosseptoplastia é a cirurgia plástica da face no qual além da correção da questão estética, também associamos a realização de procedimentos de septoplastia. Realizamos a septoplastia para correção de algum desvio de septo (popularmente conhecido com desvio séptico, nome este que cientificamente não faz sentido, pois seria um desvio infeccioso). Ou simplesmente acessamos o septo e ganhar fragmentos de cartilagens que para utilizar na cirurgia plástica do nariz.

Assim, além do septo nasal, também podemos lançar mão de cartilagens de outras partes do nosso organismo.

Estes outros acessos utilizamos quando, anterioremente, já realizou cirurgia de septoplastia ou quando não se pode retirar mais septo, pois há risco de colabamento da pirâmide nasal (deixar o nariz em sela).

Vejamos os outros dois pontos que retiramos enxertos de cartilagem: são as orelhas e a costela.

Qual a diferença entre cartilagem de orelha VS. a cartilagem da costela?

A cartilagem da orelha é menor, provendo uma quantidade menor e esta cartilagem apresenta uma curvatura. É restrita a quantidade, pois afinal, não podemos desmontar ou deixar perceptível esta remoção de fragmentos da cartilagem.

Por outro lado, já a cartilagem da costela tem a vantagem de ser mais abundante. Cuidado extra deve ser tomado nesta abordagem pelos riscos de curvatura da cartilagem após algum tempo, risco inerente à cirurgia torácica (especialmente pneumotórax) e é uma cirurgia mais dolorosa. Veja as nuances da rinoplastia em Salvador.

Outra dúvida frequentemente perguntada é a diferença entre cirurgia aberta e fechada. O que é melhor, a cirurgia aberta VS. a cirurgia fechada?

A cirurgia fechada é menos traumática que a aberta, utiliza-se a a técnica delivery no qual se realiza a cirurgia apenas pelos buraquinhos das narinas. Não se realiza cortes externos na pele.

Todas as cicatrizes ficam dentro das narinas. Temos uma visão menos completa das estruturas nasais, ainda assim, é suficiente realizar uma cirurgia perfeita, com acesso a todos os itens necessários para sua realização.

Já a técnica aberta, acaba sendo algo mais traumático, no qual é feito uma incisão na columela e outras intra nasais (semelhante à técnica fechada). É feito o levantamento da pele e se tem uma visão mais ampla de todas as estruturas nasais. Nesta cirurgia utilizamos principalmente nas cirurgias secundárias ou nas cirurgias em que precisamos corrigir uma laterorrinia importante (nariz torto).

Entretanto, podemos utilizar a técnica aberta nos casos de rinoplastia primária. Assim, na verdade, a opção por uma cirurgia aberta ou fechada depende muito da prática de cada cirurgião.

O que é a rinoplastia estruturada?

Outro nome que está muito na moda é a rinoplastia estruturada. Para realizarmos as rinoplastias estruturadas lançamos mãos de inúmeros enxertos, sejam septais, de orelhas ou costela, com o intuito de reconstruir as estruturas essenciais para uma harmonização adequada nasal.

Durante a cirurgia, seja aberta ou fechada, por vezes removemos os ligamentos ou fragmentos de cartilagens, ao reconstruirmos, reposicionamos e confeccionamos novos enxertos. Assim, reestruturamos o nariz, aí do nome, rinoplastia estruturada.

Exemplos de enxertos estruturais são os struts (ou simplesmente strut), no qual um fragmento de cartilagem é posicionado entre as cartilagens da ponta do nariz, deixando o nariz com uma projeção mais adequada ou com ângulo nasolabial mais adequado. Ou ainda os enxertos de spreader, esses são utilizados quando há laterorrinia (nariz torto) ou quando fazemos uma redução da giba nasal maior que 2 mm.

Os acessos que fazemos para a cirurgia se dividem em quatro fases. Você sabe quais são elas?

Primeiro acessamos o dorso nasal, para correção de giba óssea ou cartilaginosa. Realiza-se esse acesso por dentro do nariz, pela incisão Inter cartilaginosa, na rinoplastia fechada ou pela própria incisão marginal, no caso de uma rinoplastia aberta. Por esse acesso acertamos as gibas, parcialmente as laterorrinias, colocação de spreader e outros enxertos menores, ou com outras funções, como o turkish delight, com objetivo de aumentar o dorso.

Segundo, acessamos a ponta do nariz, seja pela técnica de delivery, na cirurgia fechada ou pelo acesso direito, na cirurgia aberta (em ambos os casos fazemos o acesso com incisões marginais. Para ambos os casos, também, se faz as correções dos tamanhos das cartilagens e de seus enxertos, para aumento de projeção, estrutura da ponta ou correções de imperfeições.

Após esses acessos e correções, realizamos o acesso ao osso nasal, no qual são feitas as osteotomias laterais, popularmente conhecida como “quebrar o osso do nariz”. Não gosto desse termo, pois considero que quando quebramos algo, não temos o controle do que ocorrerá, principalmente com a linha de fratura. Prefiro dizer que realizaremos cortes no osso, assim, totalmente controláveis, nos quais sabemos o que estamos querendo realizar. Em alguns casos podemos lançar mão das osteotomias para medianas e osteotomias laterais.

Por fim, quando o nariz está praticamente finalizado, finalizamos os acessos com a alectomia. A alectomia é um passo da cirurgia plástica do nariz. Há uma briga entre alguns médicos e alguns dentistas. Os primeiros dizem que apenas médicos podem realizar os procedimentos de alectomia, uma vez que se trata da cirurgia plástica do nariz. Já os segundos, dizem que estão trabalhando dentro da sua área de atuação.

Eu, prefiro não me posicionar nesta briga, prefiro que o conselho federal de medicina e o conselho federal de odontologia discutam e definam quem são os profissionais aptos a realizarem tal procedimento. Fato é que, desde que realizado por profissional competente e habilitado pelo seu conselho os riscos e complicações existem. Assim, acredito ser essencial que, caso você pretenda fazer uma alectomia, procure referencias concretas a respeito do profissional que irá realizar o procedimento.

Há técnicas que utilizamos para redução da asa nasal.  Podemos utilizar fios, com acesso externo, fios, com acesso interno ou incisões. Nos casos de incisões, basicamente há 3 tipos. O primeiro sem remoção de espaço das narinas, ou seja, se faz a redução em cunha, reduzindo apenas a quantidade de pele das asas.

O segundo e terceiro tipos de alectomia são com redução do tamanho, do diâmetro da narina. Um deles, reduz-se a pele das asas, com remoção de uma fatia da asa (gosto de apelidar de alectomia com técnica da fatia de bolo. O outro faz-se a redução da narina por remoção do assoalho nasal, técnica esta que eu prefiro utilizar na maioria dos casos, por não causar cicatrizes externas (apelidei esta de alectomia com técnica do losango).

Em muitos dos pacientes, no início da cirurgia já realizamos o acesso ao septo nasal, para remoção de septo cartilaginoso e posterior confecção dos enxertos. Realizamos estas incisões da rinoplastia aberta ou por incisões extras, às incisões continuam pela inter cartilaginosa, para acesso à cartilagem do septo nasal. Esta incisão se assemelha muito com as incisões realizadas na cirurgia de septoplastia, na correção dos desvios septais (desvio de septo).

Após finalizar a cirurgia de rinoplastia, independente da técnica, fazemos os curativos nasais. Esses, na maioria dos casos, são somente externos, com uso de acquaplast e micropore, branco ou cor da pele. Os curativos são parte essencial para o bom resultado da cirurgia. Praticamente o uso de tampões foi abolida (eu pessoalmente nunca utilizo tampões na cirurgia de rinoplastia ou de septoplastia, salvo alguma complicação inesperada).

Outro curativo que está sendo deixado de lado é o uso de splint ou splinter. Este trata-se de um “plastiquinho” que serve para deixar o septo nasal em seu devido posicionamento, evitando também o aparecimento de hematomas. Entretanto, utilizando-se técnicas com fios e pontos intra nasais, é possível obter a mesma segurança e eficácia. Claro que depende de uma avaliação caso a caso.

Anestesia geral VS. anestesia local, qual é a melhor?

Usualmente utilizamos a anestesia geral. Hoje em dia, ela é uma das anestesias mais seguras que existem. Promove um conforto excepcional ao paciente. Nela, fazemos medicações na veia do paciente, assim tem um sono bom durante o procedimento e é controlada. Pode-se acordar o paciente no momento que se desejar.

Entretanto, podemos utilizar também a anestesia local com sedação, com a mesma segurança e eficácia. Tudo depende das avaliações realizadas anteriormente pelo cirurgião e pela equipe anestésica. Nela, aplicamos os anestésicos no local. Tem a desvantagem de ser algo dolorosa e incomoda, além de poder sentir a manipulação local (sem dor)

Agora que você já viu como são as anestesias na rinoplastia, pode conhecer mais sobre os outros tipos de anestesia.

Quais os cuidados que devemos ter após a rinoplastia?

Nos primeiros 3 dias após a cirurgia é comum uma pequena babação de sangue. Atenção, pequena. Isso ocorre uma vez que algumas incisões realizadas não se suturam, assim, por aquele local pode haver um pequeno sangramento.

Não se deve ingerir bebidas alcoólicas, utilizar tabaco (cigarros e afins) ou praticar exercícios físicos por um período de 30 dias após o procedimento, sob o risco de haver uma hemorragia e dificuldade cicatricial.

Deve-se evitar exposição solar por um período de 90 dias. Existe um risco de haver manchas na pele caso o paciente fique exposto ao sol por longos períodos. Da mesma forma, deve-se evitar utilizar óculos pelo mesmo período, sob risco de marcar o local de apoio dos óculos no nariz.

Acesse este texto para entender os 4 principais passos do pré opertatório da rinoplastia

Você ainda ficou com alguma dúvida? Me mande uma mensagem, eu esclareço e vou completando este blog.

Material escrito por Dr. Gabriel Bijos
CRM/BA 35.321 | RQE: 18.990

Médico formado pela Universidade de São Paulo – USP, fez sua especialização em Otorrinolaringologia pela USP – HCFMRP e pós gradução em Medicina Plástica da Face.

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